FICHE DE RENSEIGNEMENTS DU SERVICE JEUNESSE

2018/2019

Adhésion (20€/an)	Atelier Foot en salle (10 €/an) Atelier Equitation (10€/séance selon QF) Accompagnement Scolaire (45€/an selon QF)

Renseignements concernant le jeune

Nom	Prénom

Date de naissance	Age :	☐ F	☐ M

Adresse :	Téléphone du jeune :

Renseignements concernant la famille

Parent 1 Nom Prénom Portable Travail Mail Adresse : Profession Situation familiale N° de sécurité sociale Assurance : N°	Parent 2 Nom Prénom Portable Travail Mail Adresse (si différente du Parent 1) : Profession Situation familiale N° de sécurité sociale Assurance : N°

Autorisations parentales

Personnes à contacter en cas d’urgence

Nom / Prénom	Téléphone	Nom / Prénom	Téléphone

Autorise mon enfant à participer à toutes les activités proposées par le Service Jeunesse (y compris activités sportives et piscine).
Autorise le transport de mon enfant via : minibus ou véhicules communaux, autocar et transports en commun.
Autorise les encadrants du service jeunesse à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical et interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Autorise le responsable du service jeunesse ou du séjour à donner à mon enfant des médicaments selon la prescription du médecin
Autorise la mairie de Marolles-en-Brie à utiliser les images fixes ou animées représentant mon enfant, qui seront prises dans le cadre des activités animées par le service enfance-jeunesse de la mairie de Marolles-en-Brie, pour les supports de communication de la commune.

Autorise les éducateurs à laisser mon enfant rentrer seul :
oui	non	si oui, à partir de:
Autorise les éducateurs à confier mon enfant à :
Nom Prénom
Nom Prénom
Nom Prénom

Santé

Renseignements médicaux

Vaccins obligatoires	Oui	Non	Dates	Vaccins recommandés	Oui	Non	Dates
Diphtérie	Hépatite B
Tétanos	ROR
Poliomyélite	Coqueluche
Ou DT Polio	Autres :
Ou Tetracoq
BCG/monotest

L’enfant a-t-il :	Lesquelles :
Allergies
Alimentaires	Oui	Non
Médicamenteuses	Oui	Non
Asthme	Oui	Non
Traitement médical*	Oui	Non
Autres	Oui	Non

Médecin traitant

Nom

Tél.

Adresse

*joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant).

Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

☐ Pour les enfants ayant une allergie ou une particularité. Précisez les causes de l’allergie (alimentaires ou autres) et la conduite à tenir selon les particularités :

Je prends connaissance des règlements intérieurs du service jeunesse consultables et téléchargeables sur www.mairie-marolles.fr

Je m’engage à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées sur ce document.

Lu et approuvé

Date

Signature